Реферат на тему: «ТУБЕРКУЛЁЗ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.»
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
-------------------------------------------------------------------------------------
3
Современные методы диагностики
---------------------------------------------------- 5
1. Классификация
методов диагностики ---------------------------------------------- 5
2. Анамнез и
физикальное обследование --------------------------------------------- 6
3. Общие
лабораторные исследования ------------------------------------------------ 6
4. Морфологическая
диагностика ------------------------------------------------------ 7
5.
Инструментальная диагностика
----------------------------------------------------- 8
6. Лучевая
диагностика -------------------------------------------------------------------
9
7.
Туберкулинодиагностика
------------------------------------------------------------- 11
8. Серологическая
диагностика --------------------------------------------------------- 11
9.
Бактериоскопическая диагностика
-------------------------------------------------- 13
10.
Бактериологическая диагностика
-------------------------------------------------- 13
11. Молекулярно-биологическая
диагностика --------------------------------------- 14
Заключение
----------------------------------------------------------------------------------
16
Список использованной литературы
--------------------------------------------------- 17
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез
– инфекционное заболевание, довольно распространенное в современном мире и в
некоторых случаях, приводящее к инвалидизации больного. В настоящее время
отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в
странах Восточной Европы, в том числе в России. Вероятность инфицирования
людей, находящихся в тесном контакте с больными, особенно с бактериовыделителями,
очень высока. Поэтому очень важно, чтобы все медицинские работники умели правильно
провести необходимые для диагностики исследования и вовремя выявить больного туберкулезом.
Целью
мероприятий по выявлению туберкулеза является максимально возможное выявление
лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими
симптомами. В дальнейшем они должны быть обследованы для подтверждения или исключения
диагноза туберкулеза.
Основными
методами выявления туберкулеза являются: лучевая диагностика; бактериологическая
диагностика; туберкулинодиагностика. Эти методы, по отдельности или в
комбинации, применяют у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у
детей и подростков; флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические,
рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным
риском заболевания туберкулезом, у обращающихся в поликлиники и поступающих в
стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез
поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного
туберкулеза применяют специальные методы обследования в зависимости от
локализации заболевания.
Больных
туберкулезом часто выявляют в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) среди
пациентов, обратившихся с подозрительными на туберкулез жалобами. В большинстве
лечебных учреждений ОЛС есть возможность проведения необходимого для диагностики
туберкулеза обследования, которое включает сбор жалоб и анамнеза, физикальное
обследование, трехкратное исследование мокроты, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки. Если результаты микроскопии мокроты оказались положительными
или, несмотря на ее отрицательные результаты, сохраняются основанные на клинико-рентгенологических
данных подозрения на туберкулез, врач ОЛС направляет пациента в противотуберкулезное
учреждение. Выявление и диагностика туберкулеза требуют согласованных действий
лечебных учреждений ОЛС и противотуберкулезной службы.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Современная
медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулёза. Это
обусловлено самой природой туберкулёза — заболевания со сложным патогенезом,
полиморфизмом проявлений, проходящего в своём развитии несколько стадий. Каждый
из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и
психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве
основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения
врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо
неэффективен.
Все
методы диагностики туберкулёза можно разделить на две группы.
К
первой, общей для всех заболеваний, относят методы, основанные на определении
тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. Для туберкулёза
прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики,
косвенными — классические методы непосредственного обследования больного,
различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые
иммунологические и проч.), методы функциональной диагностики.
-
Выявление характерных для туберкулёза изменений в органах и тканях:
А.
Косвенные методы.
1. Анамнез и физикальное обследование;
2. Биохимические исследования;
3. Функциональные исследования.
Б.
Прямые методы — визуализация структурных изменений.
1. В тканях — морфологическая
диагностика, инструментальные методы;
2. В органах — лучевая диагностика.
Вторую
группу, применяемую только при инфекционных заболеваниях, составляют методики,
направленные на поиск и идентификацию возбудителя. Это могут быть либо прямые
методы, такие как микроскопия диагностического материала, выделение культуры
микроорганизмов, либо методы, позволяющие определить его присутствие в
организме косвенно (например, по наличию специфических антител).
-
Выявление возбудителя туберкулёза:
А.
Косвенные методы.
1. Туберкулинодиагностика;
2. Определение противотуберкулёзных
антител;
3. Исследование
высвобождения γ-интерферона под воздействием специфических антигенов M. tuberculosis.
Б.
Прямые методы.
1. Бактериоскопическая диагностика;
2. Бактериологическая диагностика;
3. Определение антигенов M. tuberculosis;
4. Молекулярно-биологические методы.
Очевидно,
что диагностическое значение косвенных и прямых методов неравнозначно, однако
область применения каждого из них вполне определена и отвечает тем или иным
диагностическим задачам.
2. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Знакомство
с анамнезом и обследование больного позволяют охарактеризовать туберкулез, как
длительное заболевание с преимущественным поражением органов дыхания и
истощением, передающееся от больного людям, находящимся с ним в контакте. В
основе клинической диагностики туберкулёза лежат синдром интоксикации и
респираторный симптомокомплекс. Техническое совершенствование данного
направления вряд ли возможно, но в настоящее время очевидна необходимость
обучать врачей всех специальностей детальной клинической диагностике и
проводить полноценное обследование больных различного профиля.
3. ОБЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинство
лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения в диагностике
туберкулёза. Изменения, выявляемые в клинических анализах крови и мочи,
биохимических исследованиях крови, указывают на степень выраженности
воспалительного процесса, на состояние обменных процессов в организме больного,
степень реактивности. Эти показатели очень важны для определения степени
активности туберкулёза, для контроля эффективности лечения и для определения
момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулёза имеют только
вспомогательное значение, как и иммунологические исследования (оценка состояния
лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и
др.). Дополнительным критерием может служить оценка специфического клеточного
или гуморального иммунитета. Трудности в применении этих методов связаны с
высокой сенсибилизацией пациентов к микобактериям туберкулёза.
4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Развитие
патологической анатомии в XIX в. позволило охарактеризовать тканевые реакции и
создать учение о туберкулёзном воспалении, которое стало прочной основой
диагностики туберкулёза, однако в течение долгого времени точный нозологический
диагноз устанавливали только посмертно. В настоящее время морфологические
методы диагностики туберкулёза на основании изучения тканевого (цитологического
или гистологического) материала традиционно считают одними из наиболее
надёжных, а при туберкулезе внелёгочной локализации — зачастую единственными
достоверными методами.
По мере расширения
показаний к применению методов прижизненного получения тканевого
диагностического материала было определено значение морфологического метода.
Гистологическое и цитологическое исследования позволяют безошибочно
дифференцировать туберкулёз от неспецифического воспаления и опухолевых
процессов, однако зачастую не дают однозначного ответа при необходимости
отличить туберкулёз от других гранулематозных воспалительных изменений.
Морфологическая
диагностика туберкулёза совершенствуется в следующих направлениях:
- использование
объективных методов анализа изменений, происходящих в тканях (морфометрия);
- совмещение
традиционного исследования с применением различных окрасок и
иммуногистохимических исследований.
В
России возможности морфологической диагностики в полной мере не используют
поскольку техническая оснащённость большинства противотуберкулёзных учреждений
недостаточна, отсутствуют квалифицированные специалисты и врачи предубеждённо
относятся к широкому применению биопсии в диагностике туберкулёза. Нередко не
только больные, но и фтизиатры двухмесячное пробное лечение по поводу
возможного туберкулёза с непредсказуемым результатом предпочитают проведению
эндоскопических и хирургических манипуляций, позволяющих быстро и достоверно
установить диагноз.
5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исследование
вентиляционной функции лёгких у больных туберкулёзом позволяет выявить
нарушения вентиляции и газообменной функции лёгких. Среди них основное место
занимают обструктивные, обструктивно-рестриктивные нарушения вентиляции,
гипоксемия, лёгочная гипертензия. Эти изменения зависят от формы,
распространённости и активности процесса, степени выраженности интоксикации,
влияния рефлекторных и токсичных факторов и многих других составляющих
заболевания. Именно поэтому самостоятельного диагностического значения данные
исследования, несмотря на информативность при оценке эффективности лечения, не
имеют.
Бронхоскопическое
исследование проводят у пациентов с любым патологическим процессом в лёгочной
ткани или во внутригрудных лимфатических узлах. Оно позволяет охарактеризовать
визуальные изменения и провести биопсию — обязательный компонент исследования,
используемого с дифференциально-диагностической целью.
Однако эти методы не
всегда позволяют получить достаточное количество диагностического материала.
При заболеваниях, с которыми дифференцируют туберкулёз, часто выявляют эпителиоидно-клеточные
или сходные по строению гранулёмы. Развивающийся в исходе различных процессов
фиброз вообще не имеет специфических черт. В связи с этим даже при получении
достаточного количества материала установление диагноза морфологически не
всегда возможно, поэтому иногда применяют хирургические методики биопсии.
Во
фтизиопульмонологической клинике иногда возникает необходимость в биопсии как
внутригрудных лимфатических узлов и лёгочной ткани (медиастиноскопия,
медиастиноплевроскопия, открытая биопсия лёгкого, торакоскопическое
исследование с биопсией лёгкого и плевры, бронхоскопический лаваж), так и
других органов и тканей (биопсия периферических и внутрибрюшных лимфатических
узлов, кожи, костной ткани, лапароскопия с биопсией и другие).
6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
В последнее
десятилетие XX в. различные исследователи ставили под сомнение необходимость
применения рентгенологических методов исследования в диагностике туберкулёза
из-за дороговизны и возможного вреда для здоровья пациентов. Однако наглядность
и быстрота получения результатов, широкое распространение стандартных методик и
техники позволили рентгенологическим методам удержать одну из основных позиций
в диагностике туберкулёза.
В то время как
уменьшалась распространённость туберкулёза и увеличивался удельный вес иных
заболеваний органов дыхания, были определены показания к применению
рентгенологических методов в диагностике туберкулёза. Рентгенологические методы
позволяют выявлять и детализировать структурные изменения в поражённом органе,
но определяемые признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим
данным нельзя вынести окончательное заключение о причине имеющихся изменений
(развитие фиброза, деструкция тканей, деформация органов). Вследствие этого
данные, полученные с помощью рентгенологических методов, необходимо подтвердить
другими исследованиями.
По мере развития
медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики потеряли
актуальность (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография), а другие методы
нашли широкое применение (рентгенография, томография). Методы позволяют
получить гораздо более детальную картину структурных изменений в органе. Бурное
развитие КТ даёт основание говорить о новом этапе рентгенологической
диагностики туберкулёза всех локализаций. С помощью данного метода можно без
увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, наличие
осложнений туберкулёзного процесса. При этом технология спирального
сканирования даёт возможность строить принципиально новые трёхмерные изображения
исследуемых структур и с высокой степенью разрешения достоверно определять
плотность патологических изменений при отсутствии «эффекта суммации».
Бесспорно, КТ займёт достойное место в диагностике туберкулёза, хотя её
распространение в России сдерживается экономическими обстоятельствами.
Перспективно
применение компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе
лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых
аппаратов, не требующих флюорографической плёнки, реактивов,
рентгенологического обследования и создания архива на твёрдых носителях,
позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулёза.
Использование
радиоизотопных методов исследования для визуализации структурных изменений
органов, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания
в качестве самостоятельного метода диагностики туберкулёза. Их применяют для
определения функциональных расстройств (радиоизотопные методы) в качестве
вспомогательных методов (ультразвуковые методы).
7.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Туберкулинодиагностика
— метод выявления антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, макрофаги) при
взаимодействии их с туберкулином. Из большого количества вариантов
туберкулиновых проб в настоящее время широко используют внутрикожную пробу
Манту и диаскинтест. Большого значения для диагностики туберкулёза у взрослых
туберкулинодиагностика не имеет из-за невысокой чувствительности (не более
80%), низкой специфичности (частые ложноположительные результаты), невозможности
в большинстве случаев различить состояния инфицированности и болезни, наличия у
более 85% населения старше 30 лет и практически 100% к 45 годам положительной
реакции на туберкулин, из-за ранее перенесенного контакта с возбудителем.
Методы
туберкулинодиагностики сохраняют диагностическое значение только для пациентов
детского и подросткового возраста (проба Манту (до 7 лет), диаскинтест (с 8 до
17 лет)).
8.
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Метод определения ПТАТ
недостаточно специфичен. В течение десятилетий среди антигенов микобактерий
туберкулёза не было обнаружено специфичных антигенов, вызывающих выработку
соответствующих антител, поэтому специфичность иммуноферментных тест-систем не
превышает 90–94%. Тест позволяет выявить 6–10% положительных результатов у
здоровых лиц или больных другими заболеваниями, а у больных активным
туберкулёзом число положительных результатов (чувствительность исследования)
составляет около 70%.
Подобное соотношение
чувствительности и специфичности не позволяет считать метод решающим в
дифференциальной диагностике туберкулёза органов дыхания. Однако определение
ПТАТ методом ИФА может быть полезным в диагностике внелёгочных форм
туберкулёза, так, в спинномозговой жидкости при туберкулёзном менингите его
специфичность составляет 97–98%, а чувствительность — около 90%.
Предложенные в
последние годы для определения ПТАТ иммунохроматографические тесты хотя и
отличаются максимальной простотой и быстротой выполнения, но обладают теми же
недостатками, что и традиционный иммуноферментный анализ.
Перспективно
использование специфических антигенов, полученных генноинженерным путём, в
частности, антигенов ESAT-6 (ранний секретируемый антиген с молекулярной массой
6 кДа) и CFP-10 (белок культурального фильтрата, 10 кДа, которые отсутствуют в
клетках вакцинного штамма БЦЖ и практически у всех нетуберкулёзных
микобактерий. Разработаны методики, позволяющие исследовать высвобождение ИФН-γ
сенсибилизированными Т-лимфоцитами под воздействием этих специфических
антигенов, основанные на краткосрочном культивировании клеток цельной крови или
мононуклеарных клеток, которые выделены из крови, и на использовании
моноклональных антител, связывающих ИФН-γ. Для уточнения дифференциальнодиагностического
значения этих методик проводят исследования у различных групп больных активным
или латентным туберкулёзом, у здоровых лиц во многих странах мира, но
окончательных рекомендаций по использованию подобных тестов в практике пока не
предложено.
Для определения
антигенов микобактерий используют аффинно-очищенные сыворотки против
микобактерий. При этом для определения антигенов в сыворотке крови необходимо
диссоциировать иммунные комплексы. В плевральной и в спинномозговой жидкости
антигены можно определять методом непрямого твёрдофазного иммуноферментного
анализа. Главная проблема — получение достаточно чувствительных и специфичных
антител для применения при анализе клинического диагностического материала.
9.
БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Бактериоскопическое исследование —
наиболее быстрый и дешёвый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий.
Однако даже при использовании самой совершенной микроскопической техники
обнаружить микобактерии можно только при наличии не менее 1000 микробных тел в
1 мл материала. Если в 1 мл не менее 5000 микробных тел, вероятность их
обнаружения приближается к 50%. Такое количество микобактерий содержится в
мокроте только у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами туберкулёза.
Кроме того, микроскопическое
исследование не позволяет дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулёзных
(«атипичных») микобактерий — возбудителей микобактериозов.
10.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Метод посева, или культуральный метод
выявления микобактерий, более чувствителен, чем метод микроскопии: с его
помощью выявляют микобактерии туберкулёза при наличии в исследуемом
патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя.
Выделение культуры микобактерий позволяет достоверно подтвердить туберкулёзную
природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя,
определить его лекарственную чувствительность, вирулентность и др.
В течение ста лет, несмотря на
появление многочисленных альтернативных методов, «золотым стандартом»
диагностики туберкулёза остаётся сочетание культурального и микроскопического
методов исследования.
Повышение результативности классических
методов микробиологического исследования возможно за счёт совершенствования
методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем
культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование
автоматизированных систем BACTEC MGIT 960, MB/BacT и др.).
Сложность обработки патологического
материала и медленное размножение микобактерий туберкулёза, а также
необходимость культивировать микобактерии в дорогостоящих питательных средах
ограничивают возможности культурального метода. Это не позволяет оперативно
использовать полученные результаты в клинике и определяет необходимость поиска
более совершенных методов.
Микобактерия — это живой организм с
набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих
на изменения окружающей среды. Повреждающему внешнему воздействию противостоят
средства защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного
варианта возбудителя, выявление которого требует новых методов.
В современных условиях морфологические,
тинкториальные, метаболические, патогенетические и другие свойства возбудителя
туберкулёза постоянно изменяются, поэтому применяемые в настоящее время
классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно
эффективными. Для целенаправленного выявления и доказательства видовой
принадлежности биологически изменённых (зернистых, ультрамелких и L-форм)
микобактерий применяют специальные методы.
11.
МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
К прямым методам обнаружения
микобактерий туберкулёза относят молекулярно-биологические или
молекулярно-генетические методы (ПЦР), получившие развитие в последнее
десятилетие. Высокая чувствительность (возможность определения единичных
микобактерий в образце) и быстрота проведения анализа (1–2 дня) ценны для
клинической практики. Однако метод не позволяет определять степень жизнеспособности
выявляемых микобактерий.
Проблемой молекулярно-генетических
технологий в диагностике туберкулёза можно назвать значительное количество
ложноположительных результатов. Продукты амплификации (фрагменты ДНК) могут
легко попадать в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это
определяет очень жёсткие требования к технологии проведения анализов и
подготовке клинических образцов (метод выделения ДНК на микропористых частицах
стекла, метод иммуномагнитной сепарации микобактерий из гомогенизированной
мокроты и др.).
Метод особенно эффективен при
диагностике туберкулёза, в выявлении возбудителей с высокой антигенной
изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного
культивирования или сложных питательных сред. Его широко применяют для
выявления внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Методы
ПЦР перспективны для межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий, для
дифференциации туберкулёзных и нетуберкулёзных микобактерий (возбудителей
микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости
микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулёза.
Способ используют для дифференциальной
диагностики туберкулёза в лабораториях противотуберкулёзных учреждений как
дополнительный экспресс-метод получения ориентировочных результатов при
обязательной одновременной классической микробиологической диагностике
туберкулёза. При накоплении клинического материала можно будет оценить значение
этой технологии в диагностике туберкулёза. Перспективны количественные методы
оценки результатов молекулярно-генетических исследований и использование
различных видов диагностического материала (мокрота, плевральная жидкость и
др.)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В
диагностике туберкулеза необходимо стремиться применять комплекс лабораторных
исследований и интерпретировать из результатов только с учетом клинической
картины заболевания, эпидемиологических данных, а также рентгенологических и
других методов диагностики туберкулеза.
Правильная
и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить
больных на ранних этапах развития заболевания. Соответственно химиотерапия,
начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у заболевших распространенных,
прогрессирующих форм с выделением резистентных штаммов микобактерий.
СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Мишин В.Ю. - Фтизиатрия: учебник, -2-е изд., перераб. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа,
2016 - 520 с.
2.
Кошечкин В.А., Иванова З.А. - Туберкулёз: учебное пособие. – М.,
Медицина, 2007 - 304 с.
3.
Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. - Фтизиатрия: Учебник. — 4-е
изд. — М.: Медицина, 2010 – 518 с.
4.
Перельман М.И. - Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН
М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 480 с.
5.
Яблонский П.К. - Фтизиатрия: нац. клинич. рекомендации / под ред. П. К.
Яблонского. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2015 -240 с.
6.
Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. - Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу.
— СПб.: Элби, 2006 - 350 с.
7. Мишин, В.Ю. – Туберкулинодиагностика /
В.Ю. Мишин. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2013 - 136 с.
8. Приказ
Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении
методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения
туберкулеза органов дыхания”, М. 2014 – 97 с.
