Реферат на тему: «Диагноз (заключительный клинический и патологоанатомический): требования к формулировке»
Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Смоленский государственный медицинский
университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Лечебный факультет
Кафедра клинической патологической анатомии
Реферат на тему:
«Диагноз (заключительный клинический и
патологоанатомический): требования к формулировке»
СОДЕРЖАНИЕ
1.
Введение: понятие о диагнозе, его
значение в практической деятельности врача.
2.
Основные принципы формулировки диагноза
3.
Рубрики
заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.
4.
Заключение
Введение: понятие о
диагнозе и его значении в практической деятельности врача
Диагноз
—
это один из существенных критериев стандартизации в здравоохранении, на которой
базируется управление качеством медицинских услуг, предоставляемых населению.
Без использования в клинической практике унифицированных стандартов по
формулировке диагнозов невозможны объективная сертификация и лицензирование
специалистов и медицинских организаций. Диагноз является также важнейшим
показателем медицинской статистики, так как достоверность данных о
заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-диагностической работы
медицинских организаций, представляемых структурами патологоанатомической
службы органам здравоохранения, во многом зависит от унификации и точного
соблюдения правил формулировки, кодирования и сопоставления клинического и
патологоанатомического диагнозов и точного выполнения требований к оформлению
медицинского свидетельства о смерти.
В энциклопедическом
словаре медицинских терминов, понятие о диагнозе представлено следующим
образом:
Диагноз
(греч. διάγνωσις – распознать, различить, точно взвесить, составить мнение)
–это врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в
принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом
изучении больного.
В диагнозе обозначаются
окончательные результаты диагностического обследования пациента, и его
правильная формулировка во многом определяет успех последующего лечебного
процесса.
Корректно
сформулированный диагноз в значительной мере характеризует уровень клинического
мышления врача и степень его профессиональной подготовки. К точности
формулировки диагноза предъявляются высокие требования в свете особенностей современного
лечебного процесса, который носит, как правило, коллективный характер и требует
привлечения к лечению разных специалистов; в этих условиях точный диагноз во
многом обеспечивает преемственность этапов лечения.
Основные
принципы формулировки диагноза
Заключительный
клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в
соответствие с требованиями МКБ-10, нормативных документов МЗ РФ и Департамента
здравоохранения Москвы.
Заключительный
клинический и патологоанатомический диагнозы несут на себе требования как
статистического, так и социально-правового характера, то есть являются не
только медицинским, но и социально-юридическим документами.
Основные требования к
формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и
судебно-медицинского диагнозов являются едиными. Это обусловлено не только
сходными правилами формулировки, но и необходимостью их сличения
(сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Соблюдение этих
требований должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех
медицинских организациях.
Диагноз должен быть:
- нозологическим
(каждая рубрика должна начинаться с нозологической формы [нозологической
единицы], если это невозможно – синдрома);
- соответствующим
международным номенклатуре и классификациям болезней (Международной
номенклатуре болезней и МКБ-10, рекомендациям ВОЗ);
- развернутым,
содержать дополнительную (интранозологическую) характеристику патологических процессов
(клинико-анатомическую форму страдания, тип течения, степень активности,
стадию, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном
случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные; - этиологическим
и патогенетическим (если это не противоречит медикосоциальным требованиям,
имеющим приоритет
- структурно
оформленным - рубрифицированным (разделенным на унифицированные рубрики);
- фактически и
логически обоснованным (достоверным);
- своевременным и динамичным (в большей мере
это касается заключительного клинического диагноза).
Рубрики заключительного
клинического и патологоанатомического диагнозов.
В российском
здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, включающая
следующие составные части, или рубрики:
1) Основное
заболевание (первоначальная причина смерти) –
при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой), при
бикаузальном или мультикаузаном – двумя и более нозологическими
единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым
заболеваниями).
2) Осложнения
(основного заболевания), включая смертельное
осложнение (непосредственную причину смерти).
3) Сопутствующие
заболевания.
Хирургические операции
и лечебно-диагностические манипуляции указываются вместе с патологическими
процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения) указываются
с красной строки отдельным абзацем после рубрики осложнений и до рубрики
сопутствующих заболеваний.
Нерубрифицированный
заключительный клинический диагноз (также, как и патологоанатомический) не
подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригодны для кодирования и
статистического анализа и, независимо от своего содержания, расцениваются как
неверно оформленные диагнозы. В случае
нерубрифицированного заключительного клинического диагноза выставляется
расхождение диагнозов по II категории и субьективной причине – неверная
формулировка (оформление) клинического диагноза.
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Основное заболевание –
это одна или несколько
нозологических единиц (заболеваний, травм), записанных в принятых в
Международной номенклатуре болезней, МКБ-10 и отечественных классификациях
терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к
летальному исходу. Эквивалентами основного
заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом, при
ятрогенных осложнениях, явившимися причинами смерти) или, в практике
судебно-медицинской экспертизы - акт насилия, который вызвал смертельную
травму. Это определение обязательно для применения при оформлении как
заключительного клинического, так и патологоанатомического диагнозов.
Для этапных клинических диагнозов определение
основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма,
патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной
госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном
исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в
процессе лечения больного основное заболевание может меняться, что
обязательно нужно учитывать при формулировке заключительного клинического
диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомическим диагнозом.
Основное заболевание может быть
представлено двумя и более нозологическими единицами и быть, следовательно,
комбинированным (представленным конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым
заболеваниями).
Конкурирующими называют
такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в
отдельности несомненно могло привести к смерти.
Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по
времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, рак IV стадии
и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда,
нозологические единицы из групп острых ишемических болезней сердца или
цереброваскулярных болезней и хирургическая патология со смертельным исходом и
т.д.
Сочетанными считают
такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и, которые, находясь в
различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга,
привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального
исхода.
Например, может быть сочетание нозологических единиц
из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней,
которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения. Такое же
сочетание нередко характерно для этих же нозологических единиц с острыми
хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о
заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на
предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не
требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе)
развившихся у больного.
Фоновым заболеванием является
такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий
патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития,
впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных
осложнений, приведших к летальному исходу.
Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний
являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для
нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных
болезней. Также нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет,
ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных
болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.). Более редкими случаями являются,
например, наблюдения плоскоклеточного рака бронха, где фоновым заболеванием
может быть хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими
изменениями эпителия бронхов.
В случаях, когда основное заболевание
представлено несколькими нозологическими единицами, при оформлении
заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов первую рубрику
обозначают не как “Основное заболевание”, а как “Комбинированное основное
заболевание». Далее указывают: конкурирующие
заболевания, или сочетанные заболевания, или основное заболевание и после него
– фоновое заболевание, и перечисляют каждое из них с красной строки под
номерами – цифрами 1, 2 и т.д.
Число нозологических единиц в комбинированном
основном заболевании должно быть сведено к минимуму (к двум, максимум – к
трем). Как показывает практика, сложные диагнозы, в рубрике комбинированного
основного заболевания содержащие более трех нозологических форм, являются
результатом недостаточно глубокого анализа танатогенеза.
Принципиальное значение имеет то, какая
из нозологических единиц, вошедших в состав комбинированного основного
заболевания, выставлена на первом месте.
среди конкурирующих или сочетанных
заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение
отдается:
1.
нозологической форме, имеющей наибольшую
вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим),
2.
нозологической форме, более тяжелой по
характеру, осложнениям, той, которая имеет более высокую вероятность по частоте
летальных исходов,
3.
нозологической форме, более значимой в
социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни,
новообразования, инфаркт миокарда и др.),
4.
в случаях, когда применение пп.1-3 не
позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается
та, которая:
- была
выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе,
- отражает
профиль отделения (медицинского учреждения),
- потребовала
больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических
мероприятий. Например, для отделения неврологии это – та или иная форма
инсульта и т.д.
Необходимо также упомянуть такое понятие, как эквивалент
основного заболевания, так называемые “вторые болезни”, то есть случаи,
когда в ранг нозологических форм и в рубрику основного заболевания возводятся
некоторые осложнения (синдромы, симптомы). Этому вопросу ранее были посвящены
специальные публикации и целесообразность использования такого понятия
дискутируется.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Осложнениями основного заболевания следует считать
нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы,
которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием,
но не являются при этом его проявлениями.
Перечислять осложнения нужно в патогенетической или
временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют
одно важнейшее – смертельное осложнение (непосредственная причина
смерти). Нередко выделяемая группа смертельных осложнений (более
одного) мало информативна и непригодна для статистического анализа.
Осложнения реанимационных мероприятий и
интенсивной терапии (если они не явились результатом
ошибочных действий и решающими факторами танатогенеза и, таким образом, как
смертельные ятрогенные осложнения не стали основным заболеванием) следует
обязательно указать в диагнозе, так как они могут стать обьектом для судебного
разбирательства, перечислив эти мероприятия (с датами и длительностью их
проведения) и собственно осложнения (например, переломы ребер и др.).
Существуют предложения указывать их после всех рубрик диагноза, отдельным
абзацем после рубрики сопутствующего заболевания.
Однако
представляется более логичным этот отдельный абзац, начиная со слов “Реанимационные
мероприятия” или “Интенсивная терапия в течение …”, располагать после рубрики
осложнений основного заболевания и до рубрики сопутствующих заболеваний.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сопутствующие заболевания – это одна или несколько
нозологических единиц, которые в данное время (в ходе последнего эпизода
оказания медицинской помощи, при наступлении летального исхода) не были
непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в
танатогенезе.
Необходимо обьективно доказать, что эти заболевания
не играли роли в наступлении летального исхода. Также важно отметить, что
сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в
наступлении смерти – смертельных осложнений. Несомненно, что косвенную связь
можно найти практически между всеми заболеваниями, одновременно имевшимися у
больного, но это не дает повода исключать такие болезни из рубрики
сопутствующих заболеваний и чрезмерно расширять рубрику комбинированного
основного заболевания.
Заключение
Диагноз является интегральным выражением
представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся
заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате
диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств,
направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо
отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб
пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных,
инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях
определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля
за осуществлением этих мероприятий
Исходя из вышеизложенных положений федерального
законодательства, диагноз наделен разнообразными функциями:
1) медицинской: диагноз является обоснованием к
выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки
прогноза развития заболевания [14];
2) социальной: диагноз является обоснованием для
медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности,
медико-социальная экспертиза, военноврачебная экспертиза, судебно-медицинская и
судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и
экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи)
[14, статья 58];
3)
экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования
здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов
медицинской помощи [14, статья 37] и клинических рекомендаций (протоколов
лечения) [14, статья 76, часть 2].
4)
статистической: диагноз является источником государственной статистики
заболеваемости и причин смерти населения [14, статья 80, часть 7; статья 81,
часть 4, пункт 3].
Принимая во внимание законодательно установленный
приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи [14, статья 6], ни
одна из функций диагноза не может быть реализуема за счет создания условий,
могущих обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому
диагноз всегда должен представлять собой полноценное медицинское заключение о
состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). Медицинская и
социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и
статистической. В связи с этим недопустимо любое выхолащивание и упрощение
диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные
формулировки, схемы или правила.
