Реферат по дисциплине «Неврология, медицинская генетика» на тему:«Современное лечение ишемических инсультов»
Введение
Введение
Глава 1. Общие сведения об
ишемическом инсульте
Глава 2. Медикаментозные и
хирургические методы лечения ишемического инсульта
Глава 3. Медицинская реабилитация
Заключение
Список литературы
Введение
Нарушения мозгового
кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и
смертности среди населения. По данным Национального регистра инсульта 31%
пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой,
20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться
к прежней работе. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта
методом территориально-популяционного регистра, заболеваемость инсультом в 2010
г. составила 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000
населения. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1.
Средний возраст развития инсульта - 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у
женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у
мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин. К 2016 году заболеваемость
инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 годом на
30%), смертность составила 0,4 на 1000 населения (уменьшилась на 220%).
Глава 1. Общие сведения об ишемическом инсульте
Ишемический
инсульт – это состояние, которое возникает на фоне повреждения тканей головного
мозга из-за нарушенного кровообращения в его сосудах и сопровождается
различными неврологическими признаками.
ТИА и ишемический
инсульт могут быть следствием различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы. Ведущими этиологическими факторами ТИА и ишемического инсульта,
являются атеросклероз и артериальная гипертензия, а также их сочетание. Среди
других наиболее распространенных факторов риска следует отметить заболевания
сердца (инфаркт миокарда, сердечные аритмии, пороки клапанного аппарата),
атеросклеротическое поражение дуги аорты, сахарный диабет, поражение сосудов
при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка,
узелковый периартериит и др.), нарушение реологических и свертывающих свойств
крови.
ТИА и ишемический
инсульт развиваются вследствие острой фокальной церебральной ишемии. Острая
фокальная ишемия мозга вызывает определённую последовательность
молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, что может приводить как
обратимым, так и необратимым тканевым нарушениям (инфаркт мозга).
Степень локальных
морфологических нарушений вещества мозга зависит от величины и длительности снижения
мозгового кровотока, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.
Размеры
и морфологические особенности инфаркта определяются калибром обтурированного
сосуда, наличием других нарушений кровообращения, на фоне которых сформировался
инфаркт мозга. Клинические варианты ишемического инсульта связаны с
патогенетическим механизмом развития инфаркта.
В настоящее время
общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта
является классификация TOAST. Выделяют пять патогенетических подтипов
ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных
артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной
артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной
этиологии.
Клиническая картина
ишемического инсульта представлена симптомами внезапного выпадения функции
определенного отдела головного мозга. Они определяются тем отделом головного
мозга, который поражен ишемией, объемом повреждения. В большинстве случаев
симптомами, которые возникают у пациентов, являются нарушения речи,
двигательных и чувствительных функций, зрения на одной стороне, поведения и
познавательных функций и вестибулярные нарушения.
Для своевременной
диагностики ишемического инсульта необходимо получить данные о наличии или
отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, нарушении
когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с
нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость
мышц, нарушении чувствительности, наличии или отсутствии острых, или
хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих
нарушениям функций ЦНС. Рекомендуется осмотр пациента
врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента в
стационар.
Всем пациентам с
признаками ОНМК в экстренном порядке необходимо проведение бесконтрастной КТ
головного мозга или МРТ головного мозга, получение результатов исследования
(заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для
дифференциальной диагностики формы ОНМК с целью определения тактики лечения.
Глава 2. Медикаментозные и хирургические методы лечения ишемического
инсульта
В последние годы достигнуты значительные
успехи в лечении острого ишемического инсульта.
В первую очередь проводится базисная терапия,
которая включает в себя поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию
метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального
давления, профилактику и лечение таких состояний, как судороги, венозные
тромбозы, дисфагия, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения,
коррекцию повышенного внутричерепного давления.
Поддержание функций дыхания осуществляется с
помощью искусственной, либо вспомогательной вентиляции легких пациентам при
снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, ранней интубации
трахеи с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга, подачи
дополнительного кислорода при сатурации кислорода < 94% методом пульсоксиметрии.
Если инсульт вызван воздушной эмболией, то допускается проведение
гипербарической оксигенации.
Для стабилизации артериального давления при
его выраженном повышении (> 200/110 мм рт. ст.) рекомендуется снижение АД на
15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Для поддержания системного
уровня перфузии рекомендуется проводить коррекцию гипотензии и гиповолемии путем
внутривенной инфузионной терапии.
При наличии гипертермии (температура тела
более 38 °C) требуется провести обследование с целью выявления ее причины и поиск
сопутствующей инфекции, после чего должны быть предприняты соответствующие
терапевтические меры: назначение препаратов из группы анальгетиков и
антипиретиков.
В случае гипергликемии рекомендуется ее устранение
и мониторинг уровня глюкозы крови для предотвращения возникновения гипогликемии.
Для этого используют инсулин для достижения целевого уровня глюкозы между 7,8 и
10,0 ммоль/л. При гипогликемии ниже 3,7 ммоль/л также требуется коррекция
раствором глюкозы.
Для профилактики тромбоза глубоких вен у
пациентов, за исключением имеющих открытые раны, применяется ацетилсалициловая
кислота, антикоагуляция
гепарином натрия или
надропарином кальция для неподвижных пациентов и гидратация.
При развитии прогрессирующего отека мозга и
других осложнений необходимо возвышенное положение головного конца кровати на
15 - 45 градусов, укладка головы пациента по средней линии, исключение
чрезмерного сгибания и разгибания шеи, купирование рвоты, судорог, дрожи,
коррекцию возбуждения, проведение адекватной анальгезии, коррекцию гипертемии,
поддержание нормовентиляции, устранение артериальной гипотензии, ограничение
использования гипоосмолярных растворов. При этом требуется осмотерапия для
лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления, при ухудшении
клинической картины и кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень
рСО2 = 30 – 34 мм рт. ст.).
Для дифференцированной терапии разрешены к
применению реперфузионные технологии: внутривенная медикаментозная тромболитическая
терапия, механическая тромбэкстракция (тромбэмболэктомия, тромбаспирация) и этапная
реперфузия («rtPA – bridging» – комбинация внутривенной тромболитической и механической реканализации (ВВ ТЛТ + ТЭ
(ТА)): при окклюзии крупного сосуда проведение ВВ ТЛТ, в случае неэффективности
– последующая механическая реканализация).
Внутривенная тромболитическая терапия
проводится путем введения алтеплазы. Рекомендуется максимально быстро начинать использовать
этот метод при ишемическом инсульте, имеющем показания для него и при
отсутствии противопоказаний. Польза зависит от времени, прошедшего от начала
заболевания. В то же время рекомендуется проведение ВВ ТЛТ у пациентов с
«ночным инсультом» (с неизвестным временем возникновения симптомов), при
выявлении очага на МРТ в режиме DWI и его отсутствие на МРТ в режиме FLAIR.
Ни в одной из исследуемых групп пациентов не
наблюдалось повышение числа геморрагических осложнений или снижение
эффективности лечения, что согласуется с рекомендациями AHA/ASA 2016 года о
целесообразности применения ТЛТ в указанных группах больных. Исследование показало, что проведение ТЛТ
сопряжено с ростом встречаемости хорошего функционального исхода острого
периода инсульта, уменьшением тяжести неврологического дефицита, большей
мобильностью при выписке, укорочением продолжительности первого этапа
реабилитации.
Механическая реканализация проводится в каротидной
или вертебрально-базилярной системе. В этом
методе применяют стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинации, в
отношении которых доказаны эффективность и безопасность при восстановлении
перфузии. Систематические
обзоры рандомизированных исследований с метаанализом показали, что тромбэктомия
с применением стент-ретривера улучшает 90-суточные функциональные исходы в
сравнении с консервативной терапией и не увеличивает риск симптомного
внутричерепного кровоизлияния. Систематический обзор с метаанализом, включавший
1273 пациента из 9 исследований преимущественно обсервационного характера,
показал, что тромбаспирация может приводить к лучшим функциональным исходам,
меньшей частоте осложнений и имеет тенденцию к более быстрому выполнению
вмешательства в сравнении с тромбэктомией стент-ретривером при одинаковой
частоте успешной реперфузии. Данные об отсутствии различий в эффективности и
безопасности между применением стент-ретривера и аспирационной техники получены
в систематических обзорах с метаанализом, а также в рандомизированном
многоцентровом исследовании ASTER, где было показано, что обе техники не
различаются по функциональным исходам и летальности через 3 месяца, частоте
симптомных внутричерепных кровоизлияний.
Единственный метод хирургического лечения
злокачественного ишемического инфаркта – декомпрессивная краниотомия. Принятие
решения о ее выполнении проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей
нейрохирурга, невролога, нейрореаниматолога. Резекция части черепа переводит закрытую черепную коробку
с фиксированным объемом в открытую систему, что способствует увеличению
дополнительного пространства для свободного смещения головного мозга. С целью контроля внутричерепного давления
выполняется операция – установка датчика внутричерепного давления. Объединенный анализ 93 пациентов включенных в
исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral
artery infarcts), DESTINY (decompressive surgeryf or the treatment of malignant
infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle
cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по
сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной
хирургии был более высокий процент выживших. Не отмечалось положительной
динамики у пациентов, перенесших хирургическое лечение в вегетативном
состоянии. Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований
выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет.
Время хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки
вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный
результат.
Глава 3. Медицинская реабилитация
Цель реабилитации должна быть
специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные
требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям
кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную
поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным
статусом, в том числе, консультирование пациентов, семей и опекунов, физические
методы, фармакологическое лечение.
На сегодняшний день существуют мероприятия по
медицинской реабилитации пациентов специалистам мультидисциплинарной
реабилитационной команды специалистов (МДРК), с целью снижения смертности и
зависимости от посторонней помощи пациентов с инсультом. В индивидуальный план
реабилитации включаются аэробные низкоинтенсивные циклические упражнения
пациентам с ишемическим инсультом для увеличения толерантности к нагрузкам,
улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного
церебрального инсульта.
Первый этап медицинской реабилитации – раннюю
мобилизацию – проводят в отделениях реанимации, интенсивной терапии и
специализированных сосудистых отделениях. Ранняя мобилизация – элемент
реабилитационного процесса для пациентов с инсультом на всех этапах медицинской
реабилитации. Также это процесс улучшения функциональной активности пациента, в
частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать,
делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная
мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц, как раннего признака
иммобилизационного синдрома. При
отсутствии противопоказаний необходимо начинать вертикализацию со 2-х суток
пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов с целью
раннего выявления симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее
проведение мобилизации.
Второй этап медицинской реабилитации проходит
в условиях отделений медицинской реабилитации стационара. На этом этапе
проводят функциональную
электромиостимуляцию мышц для
улучшения моторной функции верхней конечности и увеличения скорости ходьбы, позиционирование
паретичных конечностей пациентам с ИИ в антиспастическом паттерне для
профилактики развития суставных контрактур и уменьшения тонуса.
Недостаток информированности о недержания
мочи у пациента коррелирует с летальностью. У многих пациентов нарушение
мочеиспускания регрессирует. Управление функцией тазовых органов является
неотъемлемой частью процесса реабилитации. Поэтому рекомендуется проводить
мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, учет
объемов самостоятельного мочеиспускания.
Пациентам с недостаточностью функции
дефекации после инсульта рекомендована программа восстановления функции
кишечника, включающая сбалансированную диету с достаточным потреблением
жидкости, физические упражнения и регулярный запланированный установленный
порядок опорожнения кишечника.
Третий этап медицинской реабилитации происходит
в амбулаторных условиях. Пациентов направляют в отделения медицинской
реабилитации во внестационарных условиях.
В этом периоде можно проводить высокочастотную
чрезкожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) в качестве адъювантного метода в
двигательной реабилитации пациентов с постинсультным парезом руки и давностью
инсульта более 1 месяца, в позднем восстановительном периоде инсульта и в
период остаточных явлений. Происходит электрическая стимуляция периферического
нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125 – 1 мс с частотой 80 - 100 Гц
(высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ,
либо с частотой 1 — 5 – 10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного
ответа вызывает сокращение мышцы. Этот метод используется в основном для снятия болевого синдрома.
Также существуют роботизированные комплексы
для восстановления функции кисти и пальцев, рекомендованные пациентам с
инсультом с нарушением мелкой моторики (кроме плегии) в любом реабилитационном
периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации.
Заключение
Список
литературы
Глава 1. Общие сведения об
ишемическом инсульте
Глава 2. Медикаментозные и
хирургические методы лечения ишемического инсульта
Глава 3. Медицинская реабилитация
Заключение
Список литературы
Введение
Нарушения мозгового
кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и
смертности среди населения. По данным Национального регистра инсульта 31%
пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой,
20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться
к прежней работе. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта
методом территориально-популяционного регистра, заболеваемость инсультом в 2010
г. составила 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000
населения. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1.
Средний возраст развития инсульта - 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у
женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у
мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин. К 2016 году заболеваемость
инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 годом на
30%), смертность составила 0,4 на 1000 населения (уменьшилась на 220%).
Глава 1. Общие сведения об ишемическом инсульте
Ишемический
инсульт – это состояние, которое возникает на фоне повреждения тканей головного
мозга из-за нарушенного кровообращения в его сосудах и сопровождается
различными неврологическими признаками.
ТИА и ишемический
инсульт могут быть следствием различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы. Ведущими этиологическими факторами ТИА и ишемического инсульта,
являются атеросклероз и артериальная гипертензия, а также их сочетание. Среди
других наиболее распространенных факторов риска следует отметить заболевания
сердца (инфаркт миокарда, сердечные аритмии, пороки клапанного аппарата),
атеросклеротическое поражение дуги аорты, сахарный диабет, поражение сосудов
при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка,
узелковый периартериит и др.), нарушение реологических и свертывающих свойств
крови.
ТИА и ишемический
инсульт развиваются вследствие острой фокальной церебральной ишемии. Острая
фокальная ишемия мозга вызывает определённую последовательность
молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, что может приводить как
обратимым, так и необратимым тканевым нарушениям (инфаркт мозга).
Степень локальных
морфологических нарушений вещества мозга зависит от величины и длительности снижения
мозгового кровотока, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.
Размеры
и морфологические особенности инфаркта определяются калибром обтурированного
сосуда, наличием других нарушений кровообращения, на фоне которых сформировался
инфаркт мозга. Клинические варианты ишемического инсульта связаны с
патогенетическим механизмом развития инфаркта.
В настоящее время
общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта
является классификация TOAST. Выделяют пять патогенетических подтипов
ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных
артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной
артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной
этиологии.
Клиническая картина
ишемического инсульта представлена симптомами внезапного выпадения функции
определенного отдела головного мозга. Они определяются тем отделом головного
мозга, который поражен ишемией, объемом повреждения. В большинстве случаев
симптомами, которые возникают у пациентов, являются нарушения речи,
двигательных и чувствительных функций, зрения на одной стороне, поведения и
познавательных функций и вестибулярные нарушения.
Для своевременной
диагностики ишемического инсульта необходимо получить данные о наличии или
отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, нарушении
когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с
нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость
мышц, нарушении чувствительности, наличии или отсутствии острых, или
хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих
нарушениям функций ЦНС. Рекомендуется осмотр пациента
врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента в
стационар.
Всем пациентам с
признаками ОНМК в экстренном порядке необходимо проведение бесконтрастной КТ
головного мозга или МРТ головного мозга, получение результатов исследования
(заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для
дифференциальной диагностики формы ОНМК с целью определения тактики лечения.
Глава 2. Медикаментозные и хирургические методы лечения ишемического
инсульта
В последние годы достигнуты значительные
успехи в лечении острого ишемического инсульта.
В первую очередь проводится базисная терапия,
которая включает в себя поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию
метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального
давления, профилактику и лечение таких состояний, как судороги, венозные
тромбозы, дисфагия, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения,
коррекцию повышенного внутричерепного давления.
Поддержание функций дыхания осуществляется с
помощью искусственной, либо вспомогательной вентиляции легких пациентам при
снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, ранней интубации
трахеи с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга, подачи
дополнительного кислорода при сатурации кислорода < 94% методом пульсоксиметрии.
Если инсульт вызван воздушной эмболией, то допускается проведение
гипербарической оксигенации.
Для стабилизации артериального давления при
его выраженном повышении (> 200/110 мм рт. ст.) рекомендуется снижение АД на
15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Для поддержания системного
уровня перфузии рекомендуется проводить коррекцию гипотензии и гиповолемии путем
внутривенной инфузионной терапии.
При наличии гипертермии (температура тела
более 38 °C) требуется провести обследование с целью выявления ее причины и поиск
сопутствующей инфекции, после чего должны быть предприняты соответствующие
терапевтические меры: назначение препаратов из группы анальгетиков и
антипиретиков.
В случае гипергликемии рекомендуется ее устранение
и мониторинг уровня глюкозы крови для предотвращения возникновения гипогликемии.
Для этого используют инсулин для достижения целевого уровня глюкозы между 7,8 и
10,0 ммоль/л. При гипогликемии ниже 3,7 ммоль/л также требуется коррекция
раствором глюкозы.
Для профилактики тромбоза глубоких вен у
пациентов, за исключением имеющих открытые раны, применяется ацетилсалициловая
кислота, антикоагуляция
гепарином натрия или
надропарином кальция для неподвижных пациентов и гидратация.
При развитии прогрессирующего отека мозга и
других осложнений необходимо возвышенное положение головного конца кровати на
15 - 45 градусов, укладка головы пациента по средней линии, исключение
чрезмерного сгибания и разгибания шеи, купирование рвоты, судорог, дрожи,
коррекцию возбуждения, проведение адекватной анальгезии, коррекцию гипертемии,
поддержание нормовентиляции, устранение артериальной гипотензии, ограничение
использования гипоосмолярных растворов. При этом требуется осмотерапия для
лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления, при ухудшении
клинической картины и кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень
рСО2 = 30 – 34 мм рт. ст.).
Для дифференцированной терапии разрешены к
применению реперфузионные технологии: внутривенная медикаментозная тромболитическая
терапия, механическая тромбэкстракция (тромбэмболэктомия, тромбаспирация) и этапная
реперфузия («rtPA – bridging» – комбинация внутривенной тромболитической и механической реканализации (ВВ ТЛТ + ТЭ
(ТА)): при окклюзии крупного сосуда проведение ВВ ТЛТ, в случае неэффективности
– последующая механическая реканализация).
Внутривенная тромболитическая терапия
проводится путем введения алтеплазы. Рекомендуется максимально быстро начинать использовать
этот метод при ишемическом инсульте, имеющем показания для него и при
отсутствии противопоказаний. Польза зависит от времени, прошедшего от начала
заболевания. В то же время рекомендуется проведение ВВ ТЛТ у пациентов с
«ночным инсультом» (с неизвестным временем возникновения симптомов), при
выявлении очага на МРТ в режиме DWI и его отсутствие на МРТ в режиме FLAIR.
Ни в одной из исследуемых групп пациентов не
наблюдалось повышение числа геморрагических осложнений или снижение
эффективности лечения, что согласуется с рекомендациями AHA/ASA 2016 года о
целесообразности применения ТЛТ в указанных группах больных. Исследование показало, что проведение ТЛТ
сопряжено с ростом встречаемости хорошего функционального исхода острого
периода инсульта, уменьшением тяжести неврологического дефицита, большей
мобильностью при выписке, укорочением продолжительности первого этапа
реабилитации.
Механическая реканализация проводится в каротидной
или вертебрально-базилярной системе. В этом
методе применяют стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинации, в
отношении которых доказаны эффективность и безопасность при восстановлении
перфузии. Систематические
обзоры рандомизированных исследований с метаанализом показали, что тромбэктомия
с применением стент-ретривера улучшает 90-суточные функциональные исходы в
сравнении с консервативной терапией и не увеличивает риск симптомного
внутричерепного кровоизлияния. Систематический обзор с метаанализом, включавший
1273 пациента из 9 исследований преимущественно обсервационного характера,
показал, что тромбаспирация может приводить к лучшим функциональным исходам,
меньшей частоте осложнений и имеет тенденцию к более быстрому выполнению
вмешательства в сравнении с тромбэктомией стент-ретривером при одинаковой
частоте успешной реперфузии. Данные об отсутствии различий в эффективности и
безопасности между применением стент-ретривера и аспирационной техники получены
в систематических обзорах с метаанализом, а также в рандомизированном
многоцентровом исследовании ASTER, где было показано, что обе техники не
различаются по функциональным исходам и летальности через 3 месяца, частоте
симптомных внутричерепных кровоизлияний.
Единственный метод хирургического лечения
злокачественного ишемического инфаркта – декомпрессивная краниотомия. Принятие
решения о ее выполнении проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей
нейрохирурга, невролога, нейрореаниматолога. Резекция части черепа переводит закрытую черепную коробку
с фиксированным объемом в открытую систему, что способствует увеличению
дополнительного пространства для свободного смещения головного мозга. С целью контроля внутричерепного давления
выполняется операция – установка датчика внутричерепного давления. Объединенный анализ 93 пациентов включенных в
исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral
artery infarcts), DESTINY (decompressive surgeryf or the treatment of malignant
infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle
cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по
сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной
хирургии был более высокий процент выживших. Не отмечалось положительной
динамики у пациентов, перенесших хирургическое лечение в вегетативном
состоянии. Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований
выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет.
Время хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки
вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный
результат.
Глава 3. Медицинская реабилитация
Цель реабилитации должна быть
специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные
требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям
кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную
поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным
статусом, в том числе, консультирование пациентов, семей и опекунов, физические
методы, фармакологическое лечение.
На сегодняшний день существуют мероприятия по
медицинской реабилитации пациентов специалистам мультидисциплинарной
реабилитационной команды специалистов (МДРК), с целью снижения смертности и
зависимости от посторонней помощи пациентов с инсультом. В индивидуальный план
реабилитации включаются аэробные низкоинтенсивные циклические упражнения
пациентам с ишемическим инсультом для увеличения толерантности к нагрузкам,
улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного
церебрального инсульта.
Первый этап медицинской реабилитации – раннюю
мобилизацию – проводят в отделениях реанимации, интенсивной терапии и
специализированных сосудистых отделениях. Ранняя мобилизация – элемент
реабилитационного процесса для пациентов с инсультом на всех этапах медицинской
реабилитации. Также это процесс улучшения функциональной активности пациента, в
частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать,
делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная
мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц, как раннего признака
иммобилизационного синдрома. При
отсутствии противопоказаний необходимо начинать вертикализацию со 2-х суток
пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии для пациентов с целью
раннего выявления симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее
проведение мобилизации.
Второй этап медицинской реабилитации проходит
в условиях отделений медицинской реабилитации стационара. На этом этапе
проводят функциональную
электромиостимуляцию мышц для
улучшения моторной функции верхней конечности и увеличения скорости ходьбы, позиционирование
паретичных конечностей пациентам с ИИ в антиспастическом паттерне для
профилактики развития суставных контрактур и уменьшения тонуса.
Недостаток информированности о недержания
мочи у пациента коррелирует с летальностью. У многих пациентов нарушение
мочеиспускания регрессирует. Управление функцией тазовых органов является
неотъемлемой частью процесса реабилитации. Поэтому рекомендуется проводить
мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, учет
объемов самостоятельного мочеиспускания.
Пациентам с недостаточностью функции
дефекации после инсульта рекомендована программа восстановления функции
кишечника, включающая сбалансированную диету с достаточным потреблением
жидкости, физические упражнения и регулярный запланированный установленный
порядок опорожнения кишечника.
Третий этап медицинской реабилитации происходит
в амбулаторных условиях. Пациентов направляют в отделения медицинской
реабилитации во внестационарных условиях.
В этом периоде можно проводить высокочастотную
чрезкожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) в качестве адъювантного метода в
двигательной реабилитации пациентов с постинсультным парезом руки и давностью
инсульта более 1 месяца, в позднем восстановительном периоде инсульта и в
период остаточных явлений. Происходит электрическая стимуляция периферического
нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125 – 1 мс с частотой 80 - 100 Гц
(высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ,
либо с частотой 1 — 5 – 10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного
ответа вызывает сокращение мышцы. Этот метод используется в основном для снятия болевого синдрома.
Также существуют роботизированные комплексы
для восстановления функции кисти и пальцев, рекомендованные пациентам с
инсультом с нарушением мелкой моторики (кроме плегии) в любом реабилитационном
периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации.
Заключение
Список литературы
1. Вербицкая С.В., Парфенов В.А., Решетников В.А., Козлов В.В., Кабаева А.Р. Постинсультные когнитивные нарушения (результаты 5-летнего наблюдения). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018 – стр. 38-41;
2. Воловец С. А., Сергеенко Е. Ю., Даринская Л. Ю., Поляев Б. А., Яшинина Ю. А., Исаева М. А., Житарева И. В., Лобов А. Н., Панова Т. И. Современный подход к восстановлению постурального баланса у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018 – стр. 6-8;
3. Кулеш А.А., Сыромятникова Л.И., Голосова ЮА., Шестаков В.В. Опыт проведения тромболитической терапии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: эффективность, безопасность, предикторы исхода и геморрагической трансформации. Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. 2018 – стр. 19-23;
4. Самородская И.В., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Косивцова О.В., Какорина Е.П. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017 – стр. 16-23;
5. https://diseases.medelement.com/disease/ишемический-инсульт-и-транзиторная-ишемическая-атака-у-взрослых-кп-рф-2021/16922.
